IA no Tasy: auditoria de contas antes do faturamento e menos glosa

IA no Tasy para auditoria de contas significa revisar cada conta de paciente antes de ela fechar e ir para o faturamento, e não depois, quando a glosa já chegou e só resta o recurso. O Tasy, da Philips, já registra tudo o que é preciso: cada item lançado, por quem, em que setor e a que horas. O que falta é tempo para ler cada conta inteira antes do fechamento. A mesma abordagem se aplica ao MV, o outro grande sistema hospitalar do país.

Como a conta do paciente nasce e fecha no Tasy

No Tasy, a conta do paciente é aberta no atendimento, seja internação, pronto atendimento ou ambulatório. A partir daí, cada setor lança o que consome: a farmácia dispensa medicamentos a partir da prescrição, a enfermagem registra materiais e procedimentos, o centro cirúrgico lança o ato, a hotelaria gera diárias, laboratório e imagem lançam exames. Cada lançamento carrega item, quantidade, setor, usuário e horário. Ao lado, o prontuário guarda prescrição, evolução e autorização do convênio.

Na alta, a conta passa pelo fechamento. O faturamento revisa os itens, aplica as regras do convênio e valora cada um pela tabela negociada: procedimentos pela tabela do contrato com códigos TUSS, medicamentos por Brasíndice, materiais por Simpro ou preço contratado, além de diárias e taxas.

A conta fechada vai em lotes por convênio no padrão TISS. A operadora recebe, analisa e paga, glosa ou devolve. O lado de quem paga está no artigo sobre auditoria de contas médicas na operadora.

Onde a glosa nasce

A glosa é comunicada pela operadora, mas nasce dentro do hospital, antes do envio. Os motivos se repetem:

• Item sem prescrição ou evolução. Medicamento dispensado sem prescrição, curativo cobrado sem registro de enfermagem.
• Divergência de tabela. Código TUSS diferente do contrato, material fora do Simpro negociado, quantidade acima do padrão.
• Falta de autorização. Procedimento, OPME ou diária de UTI sem senha do convênio ou com autorização vencida.
• Prazo. Conta enviada fora do prazo contratual, ou recurso apresentado depois do limite.
• Codificação. Procedimento incompatível com o diagnóstico ou com o porte realizado.

Todos esses motivos já existem na conta no fechamento. Quem lê a conta inteira antes de enviar consegue corrigir. O artigo sobre glosas detalha os tipos e o recurso.

O que a auditoria tradicional faz e por que chega tarde

A auditoria interna do hospital, feita por enfermeiros e analistas de faturamento, trabalha por amostra: contas de maior valor, convênios com histórico de glosa, certas especialidades. As demais fecham com a conferência do faturista.

A glosa chega semanas depois do envio, no demonstrativo da operadora. O hospital abre o recurso de glosa, reúne prontuário e prescrição, justifica e espera a reanálise. Parte do valor volta, parte não, e o caixa fica parado.

A auditoria tradicional não é ineficaz, é tardia. Descobre no recurso o que poderia ter corrigido no fechamento. E, por trabalhar com amostra, deixa passar o erro pequeno e repetido que se acumula em milhares de contas de baixo valor.

O que o process mining enxerga nos eventos do Tasy

O process mining reconstrói o caminho de cada conta a partir dos eventos que o Tasy já grava: abertura do atendimento, cada lançamento com setor, usuário e horário, alta, fechamento, envio do lote, glosa recebida, recurso e recebimento.

Com essa linha do tempo, o hospital sabe onde a conta esperou entre a alta e o fechamento, quais setores lançam depois da alta, quais convênios glosam mais e por quê, e quanto tempo o recurso leva.

O retrato separa dois problemas que aparecem juntos: o de fluxo, quando um setor lança tarde, e o de conteúdo, quando a conta vai com erro. O primeiro se resolve com processo. O segundo é onde o agente entra. A mesma base de eventos serve para a gestão de leitos e para a internação e desospitalização.

O que um agente de IA faz antes do fechamento da conta

O agente opera entre a alta e o fechamento e revisa 100% das contas, não uma amostra. Para cada conta, cruza os itens lançados com prescrição, evolução e autorizações, e com as regras do contrato e das tabelas do convênio.

O resultado não é "aprovar" nem "glosar". É uma lista de itens com o motivo provável de glosa e a correção sugerida. Exemplo ilustrativo: uma internação clínica com antibiótico dispensado por cinco dias e prescrito por três, um curativo especial sem registro de enfermagem e uma diária de apartamento em contrato que prevê enfermaria. O agente aponta os três itens, o motivo e o que fazer: ajustar a quantidade, buscar o registro ou corrigir a acomodação.

O agente aprende com o histórico. Cada glosa recebida, com o motivo codificado do TISS, alimenta o que ele procura na próxima conta daquele convênio.

O auditor decide, o agente prepara

A responsabilidade técnica continua com o enfermeiro auditor e com o médico auditor. O agente não altera lançamento, não fecha conta e não escreve recurso sozinho. Ele prepara: reúne evidência, aponta o item, sugere a correção e explica o motivo.

O auditor decide se o desvio se justifica pelo caso clínico, se a correção procede ou se a conta segue como está. Cada decisão fica registrada com o item, a sugestão do agente e a escolha do auditor.

Governança e LGPD

Conta de paciente é dado pessoal sensível, e três regras não se negociam. O dado fica no ambiente do hospital: o agente lê os eventos do Tasy onde eles estão e não copia prontuário para nuvem de terceiro. O acesso é nomeado, com o agente operando como usuário de perfil próprio e auditável. E o modelo não é treinado com dado do paciente: aprende com padrões de glosa e de conta, não com identidade. A base legal é a tutela da saúde e a execução do contrato com o convênio.

Por onde começar

O primeiro passo é o export de eventos do Tasy de um período fechado: lançamentos, fechamentos, lotes enviados e glosas recebidas. Em poucas semanas, o process mining mostra onde a conta espera e quais convênios glosam mais.

Com o retrato, o hospital escolhe um ou dois convênios e uma especialidade para o agente revisar antes do fechamento, com o auditor validando cada apontamento. A página Tasy descreve como a UpFlux conduz a integração; a solução de auditoria de contas médicas e a página de saúde mostram o que fazemos em hospitais e operadoras.

Perguntas frequentes

O que é IA no Tasy para auditoria de contas?

É um agente de IA que lê cada conta de paciente no Tasy antes do fechamento, cruza os itens lançados com prescrição, evolução, autorização e tabelas do convênio, e aponta os itens com motivo provável de glosa e a correção sugerida. O auditor decide. A UpFlux aplica essa abordagem sobre os eventos do próprio Tasy, sem tirar dado de paciente do hospital.

O agente substitui o auditor de contas?

Não. O enfermeiro auditor e o médico auditor continuam responsáveis pela decisão, como as resoluções do COFEN e do CFM exigem. O agente prepara: revisa 100% das contas, encontra o item, explica o motivo e sugere a correção. O auditor decide sobre problemas já encontrados, em vez de procurá-los numa amostra.

Como o agente aprende com as glosas por convênio?

Cada demonstrativo de glosa traz o item, o valor e o motivo codificado no padrão TISS. O agente relaciona esse histórico ao convênio, à especialidade e ao tipo de item, e passa a verificar com prioridade o que aquele convênio costuma glosar. A revisão antes do fechamento reflete o comportamento real de cada operadora, não uma regra genérica.

A mesma abordagem funciona no MV?

Sim. O MV registra a conta do paciente com a mesma lógica de lançamentos por setor, fechamento e faturamento TISS, e grava os eventos necessários para o process mining e para a revisão antes do fechamento. A UpFlux trabalha sobre os eventos do Tasy e do MV com o mesmo método e a mesma governança de dado de paciente.