Fraude em contas médicas: os padrões que a auditoria encontra e como a operadora prova

Fraude em contas médicas é a cobrança feita com intenção de obter pagamento indevido da operadora: atendimento que não aconteceu, procedimento cobrado acima do realizado, recibo fracionado, laudo falso. O IESS estimou fraudes e desperdícios entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022. A auditoria encontra padrões; a prova exige evidência guardada caso a caso.

Quem procura "fraude em plano de saúde" encontra, quase sempre, notícia: uma operação policial, um esquema de reembolso, um golpe por mensagem. A notícia mostra o caso que deu certo para a investigação. Ela não mostra o trabalho de todo dia da operadora, que é separar, entre milhões de contas, o que é fraude, o que é erro e o que é desperdício, e guardar a evidência certa para cada um.

Este guia faz esse caminho pelo lado da operadora. Traz a definição que o setor usa, os números do IESS com a fonte, uma tipologia em tabela com o que cada padrão deixa na conta e o que a operadora precisa ter em mãos para provar. É o trabalho que a auditoria de contas médicas da UpFlux faz em 100% das contas, com o auditor decidindo cada caso.

O que é fraude em contas médicas

O estudo do IESS com a EY sobre fraudes e desperdícios em saúde suplementar, publicado em novembro de 2023, define a fraude no setor como atos dolosos que infringem as normas, cometidos por beneficiário, contribuinte ou prestador, para obter benefício indevido para si ou para terceiro. A palavra que importa é dolosos: há intenção, e essa intenção precisa poder ser demonstrada.

O mesmo estudo separa três grupos de agentes. Os beneficiários, que podem fraudar na contratação ou no uso do plano. Os prestadores, como hospitais, clínicas, médicos, dentistas e laboratórios. E os demais agentes, como corretores, estipulantes, funcionários de operadora e advogados. Parte das fraudes acontece em conluio entre esses grupos.

Fraude não é o mesmo que erro nem que desperdício. Erro é cobrança errada sem intenção: código trocado, quantidade digitada a mais, tabela desatualizada. Desperdício é uso excessivo ou inadequado de recursos por falha de processo ou de critério. Os três geram pagamento indevido, mas pedem respostas diferentes. O artigo sobre desperdício na saúde suplementar detalha essa separação.

Quanto a fraude custa

O IESS estimou que fraudes e desperdícios somados consumiram entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022, de 11,1% a 12,7% da receita do setor, considerando um faturamento de R$ 270 bilhões (resumo do IESS). A estimativa combina referências nacionais e internacionais, a propensão à fraude do Brasil e um questionário respondido por operadoras.

Dois cuidados na leitura. Primeiro, o número junta fraude e desperdício; o estudo não separa quanto é cada um. Segundo, o próprio estudo retoma uma estimativa anterior do IESS segundo a qual entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. "Item indevido" inclui erro e desperdício, não só fraude.

Mesmo com esses cuidados, a ordem de grandeza é suficiente para a decisão de gestão: o problema é grande demais para ser tratado só por denúncia ou por amostra.

Tipologia: os padrões que aparecem na conta

A tabela usa a tipificação do estudo do IESS e a classificação de impacto e frequência que o estudo atribui a cada modalidade, a partir do questionário com operadoras e da experiência da EY. Impacto alto, no estudo, é acima de R$ 10 milhões; frequência alta é ocorrência mensal. As colunas de como aparece e de evidência são o olhar da auditoria de contas.

Padrão	Quem comete	Como aparece na conta ou no reembolso	Evidência que sustenta	Impacto e frequência (IESS)
Atendimento falso	Prestador	Procedimento cobrado sem registro de execução, mais comum em terapias e fisioterapia; data, local ou tempo de internação adulterados	Controle de sessões assinado, prontuário, agenda, confirmação com o beneficiário	Alto, alta
Adulteração de procedimento	Prestador	Código de maior valor que o realizado; procedimento estético cobrado como coberto	Descrição cirúrgica, laudo, prontuário contra o código cobrado	Alto, alta
Superutilização	Prestador	Exames e tratamentos além do quadro clínico, internação prolongada	Série histórica do prestador e do paciente, diretriz, evolução clínica	Alto, alta
Reembolso sem desembolso	Prestador fora da rede, com o beneficiário	Pedidos de reembolso feitos com login do beneficiário, sem pagamento real	Padrão de acesso, conta bancária, recibos do mesmo emissor para muitos beneficiários	Alto, alta
Fracionamento de recibo	Prestador, com o beneficiário	Um serviço dividido em várias notas para caber no limite de reembolso	Notas sequenciais, mesmo dia, mesmo emissor	Alto, alta
Reembolso duplicado	Beneficiário	O mesmo serviço pedido duas vezes, no mesmo plano ou em planos diferentes	Cruzamento de recibos, datas e valores	Alto, alta
Falsificação de laudos	Prestador	Mesmo laudo ou imagem usado para vários pacientes; laudo que sustenta outro procedimento falso	Comparação de documentos entre contas	Alto, alta
Recebimento de propina	Prestador, com fornecedor	Indicação de material, OPME ou medicamento em troca de percentual	Concentração de marca por médico, preço acima da referência, rastreabilidade	Alto, média
Empréstimo de carteirinha	Beneficiário	Atendimento de quem não é beneficiário	Divergência de idade, sexo ou histórico clínico; biometria ou validação no atendimento	Alto, média
Enquadramento forçado em critério de cirurgia	Prestador	Indicação ajustada para caber no critério de cobertura	Coerência entre exames anteriores e o pedido	Médio, alta
Empréstimo de matrícula	Prestador	Guia de profissional credenciado usada por outro não credenciado	Agenda e assinatura do profissional contra o volume cobrado	Médio, baixa
Prestador fantasma	Outros agentes	Estabelecimento sem existência real emitindo notas	Cadastro, endereço, registro do estabelecimento	Baixo, baixa

O estudo também lista fraudes de contratação, como ocultação de doença preexistente, falso coletivo e estipulante de fachada, e golpes como boleto falso. Elas existem e pesam, mas são tratadas na subscrição e no relacionamento com o cliente, não na auditoria de contas.

Fraude, erro ou desperdício: por que a classificação muda a resposta

A mesma conta pode ter as três coisas. Um material cobrado em quantidade maior que a descrita na cirurgia pode ser digitação errada, desperdício na sala ou cobrança intencional. O que separa é a evidência e o padrão.

• Erro se corrige com glosa motivada e conversa com o prestador. O que se espera é que não se repita.
• Desperdício se trata com regra na autorização, protocolo e gestão da rede.
• Fraude pede apuração: evidência preservada, análise jurídica e, quando for o caso, notícia-crime ou ação cível.

Tratar erro como fraude desgasta a rede e gera recurso. Tratar fraude como erro faz a operadora glosar a mesma conduta todo mês sem nunca interrompê-la. Nos Estados Unidos, o órgão que administra o Medicare faz questão de dizer que a medição de pagamentos indevidos não é medição de fraude e que a maior parte deles vem de documentação insuficiente (CMS, fact sheet de 15/01/2026). A lição serve aqui: o pagamento indevido é o problema; a fraude é uma parte dele, que exige outro tratamento.

Como a auditoria encontra os padrões

Fraude raramente aparece numa conta isolada. Ela aparece na comparação: do prestador com ele mesmo ao longo do tempo, do prestador com os pares, da conta com a autorização, do recibo com outros recibos. Por isso a auditoria por amostra encontra pouca fraude: ela olha contas, não padrões.

Cinco comparações respondem pela maior parte dos achados.

1. Conta contra autorização. Procedimento, material e quantidade cobrados que não estavam autorizados, ou autorizados de outra forma. A ligação com a auditoria prévia é o que torna essa comparação possível.
2. Conta contra prontuário. Cada item cobrado com registro de execução: a prescrição sustenta o medicamento, a evolução sustenta a diária, a descrição cirúrgica sustenta a OPME, o controle de sessões assinado sustenta a terapia.
3. Prestador contra pares. Frequência de um procedimento por paciente, proporção de códigos de maior valor, tempo médio de internação, concentração de uma marca de material. Um desvio grande não prova fraude, mas indica onde olhar.
4. Paciente contra histórico. Exames repetidos em intervalo curto, procedimentos incompatíveis com idade ou sexo, atendimentos simultâneos em lugares diferentes.
5. Documento contra documento. O mesmo laudo em contas de pacientes diferentes, recibos sequenciais do mesmo emissor, a mesma conta bancária em reembolsos de beneficiários sem relação entre si.

Todas exigem olhar 100% das contas e do histórico. É o que o artigo sobre IA na auditoria médica chama de cobertura total: a máquina compara tudo, e o auditor recebe os casos que fogem do padrão, com a evidência ao lado.

Como a operadora prova

Encontrar o padrão é metade do trabalho. A outra metade é chegar a uma decisão que resista ao recurso do prestador, à ouvidoria, à ANS e, se for o caso, à Justiça. Uma cadeia de evidência mínima tem seis elementos.

1. O documento original. Conta, guia, autorização, recibo, laudo, etiqueta de OPME, guardados como chegaram.
2. A regra aplicada. Qual comparação disparou o alerta, com qual versão da regra e com quais dados.
3. O padrão de comparação. Os números do prestador contra os pares ou contra o próprio histórico, no período.
4. A análise do auditor. Quem analisou, o que conferiu, o que concluiu. Glosa ou negativa por motivo clínico é decisão de médico auditor, com nome e registro.
5. O contato com o prestador. Pedido de esclarecimento por escrito e a resposta recebida.
6. A decisão e o encaminhamento. Glosa motivada, descredenciamento, encaminhamento ao jurídico, notícia-crime.

O ponto 4 ganhou peso com a Resolução CFM 2.448/2025, que reforçou exigências de identificação do auditor e de motivação da glosa. Parte da resolução está suspensa por liminar da 21ª Vara Federal Cível do DF desde março de 2026, e o mérito não foi julgado; o artigo sobre a Resolução CFM 2.448/2025 mostra o que está em vigor. Independentemente do desfecho, a decisão bem documentada é a que se sustenta.

A tecnologia não acusa ninguém. Ela compara, aponta e organiza a evidência. Quem decide que uma conta é indevida, e por quê, é uma pessoa. O guia de glosas mostra como motivar a glosa para que ela não volte em recurso.

Indicadores do combate à fraude em contas

Indicador	Como medir	O que revela
Cobertura da análise	Percentual das contas e dos reembolsos comparados contra padrão	Quanto do volume está fora do radar
Casos apontados por mil contas	Por tipo de padrão e por prestador	Onde o risco se concentra
Confirmação dos apontamentos	Percentual de casos apontados que o auditor confirmou	Precisão das regras; poucas confirmações geram ruído
Valor evitado	Pagamento indevido bloqueado antes de pagar, em reais	Efeito da prevenção
Valor recuperado	Pagamento indevido devolvido depois de pago, em reais	Efeito da cobrança, normalmente menor e mais lento
Glosas revertidas em recurso	Percentual e motivo	Qualidade da evidência
Reincidência por prestador	Mesmo padrão em meses seguidos	Se a resposta está interrompendo a conduta

Como a UpFlux faz

A auditoria de contas médicas da UpFlux confere 100% das contas contra autorização, prontuário, tabela e o padrão do prestador e do paciente. Cada apontamento chega ao auditor com a regra que disparou e a evidência, e a decisão é sempre do auditor; glosa por motivo clínico é de médico auditor. Na entrada, a Auditoria de Liberação aplica as mesmas regras ao pedido, antes de liberar a guia, sem nunca negar sozinha.

A operação roda dentro dos sistemas que a operadora já usa, como Tasy, MV e o sistema da própria operadora, e atende mais de 50 singulares do Sistema Unimed, entre elas Unimed Paraná, Unimed BH, Unimed Sorocaba e Unimed Serra Gaúcha. Para entender como os padrões apareceriam na sua base, converse com a equipe de auditoria de contas médicas da UpFlux.

Perguntas frequentes

O que é fraude em contas médicas?

É a cobrança feita com intenção de obter pagamento indevido da operadora, por prestador, beneficiário ou outro agente: atendimento que não aconteceu, procedimento cobrado acima do realizado, laudo falso, recibo fracionado. O que diferencia a fraude do erro é o dolo, que precisa poder ser demonstrado.

Quanto a fraude custa para os planos de saúde?

O IESS, em estudo com a EY de novembro de 2023, estimou fraudes e desperdícios somados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022, de 11,1% a 12,7% da receita do setor. O estudo não separa quanto é fraude e quanto é desperdício.

Quais são as fraudes mais comuns em plano de saúde?

No estudo do IESS, aparecem com impacto e frequência altos: atendimento falso, adulteração de procedimento, superutilização, reembolso sem desembolso, fracionamento de recibo, reembolso duplicado e falsificação de laudos. Na contratação, a ocultação de doença preexistente também aparece com impacto e frequência altos.

A inteligência artificial pode glosar uma conta por suspeita de fraude?

A IA compara as contas, aponta o que foge do padrão e organiza a evidência. A decisão de glosar é do auditor, e a glosa por motivo clínico é de médico auditor, com motivo escrito. Suspeita de fraude vai para apuração, com evidência preservada e análise jurídica.

Qual a diferença entre fraude e glosa?

Glosa é o não pagamento, total ou parcial, de um item da conta, por qualquer motivo: erro, falta de autorização, falta de registro, desperdício ou fraude. Fraude é uma das causas possíveis de glosa, e a única que pede, além da glosa, apuração e eventual responsabilização.