Desperdício na saúde suplementar: quanto é e que parte a operadora controla na conta

Desperdício na saúde suplementar é o uso inadequado ou excessivo de recursos por ineficiência ou falha de processo, sem intenção de fraudar. O IESS estimou fraudes e desperdícios somados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022. A operadora controla na conta a parte que deixa rastro: quantidade, repetição, registro e autorização.

O número do IESS costuma aparecer em toda apresentação sobre custo assistencial, quase sempre como "fraudes e desperdícios", tudo junto. Para a gestão da operadora, juntar ajuda pouco. Fraude, erro, desperdício e sobreutilização têm causas diferentes, deixam rastros diferentes na conta e pedem respostas diferentes. Uma operadora que trata tudo como fraude briga com a rede; uma que trata tudo como desperdício deixa a fraude passar.

Este guia separa as quatro categorias, mostra de onde vêm os números e responde à pergunta prática: que parte do desperdício a operadora consegue ver e controlar na autorização e na conta? É o recorte em que a auditoria de contas médicas da UpFlux trabalha, conferindo 100% das contas com o auditor decidindo.

Quanto é o desperdício na saúde suplementar

O estudo do IESS com a EY, publicado em novembro de 2023, estimou fraudes e desperdícios em 11,1% a 12,7% da receita das operadoras, ou de R$ 30 bilhões a R$ 34 bilhões em 2022, sobre um faturamento de R$ 270 bilhões. O estudo trata as duas coisas juntas e não informa quanto é cada uma.

Na mesma publicação, o IESS retoma uma estimativa anterior do instituto: entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos, e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários (IESS, levantamento anterior). São dois números úteis para a operadora porque apontam onde olhar: a conta hospitalar e o pedido de exame.

O que esses números não dizem é quanto do desperdício é controlável pela operadora. Parte dele nasce em decisões clínicas, em falta de coordenação do cuidado ou em preço de insumo na cadeia, e nenhuma auditoria de conta alcança essa parte sozinha.

Fraude, erro, desperdício e sobreutilização

As quatro categorias produzem o mesmo efeito, um pagamento que não deveria ter sido feito ou que deveria ter sido menor. A diferença está na causa e na resposta.

Categoria	O que é	Há intenção?	Exemplo	Onde aparece	Resposta da operadora
Fraude	Ato doloso para obter benefício indevido (definição do IESS)	Sim	Sessão de terapia cobrada sem ter acontecido; recibo fracionado para reembolso	Na conta, no reembolso, no padrão do prestador	Evidência, glosa, apuração jurídica
Erro	Cobrança incorreta sem intenção	Não	Código trocado, quantidade digitada a mais, tabela desatualizada	Na conta, item a item	Glosa motivada e correção na origem
Desperdício	Uso inadequado ou excessivo de recursos por ineficiência ou falha de processo (definição do IESS)	Não	Material aberto e não usado; exame repetido porque o anterior não estava disponível	Na conta, na autorização, no processo	Regra, protocolo, gestão da rede e do processo
Sobreutilização	Exames, tratamentos ou internação além do que o quadro clínico pede	Às vezes	Ressonância sem indicação; internação prolongada	Na autorização e no padrão do prestador	Diretriz na autorização, médico auditor, junta

A sobreutilização é a fronteira mais difícil. O estudo do IESS a lista entre as fraudes de prestador, mas registra que ela se confunde com desperdício: vira fraude quando está associada a vantagem indevida, como propina na indicação de medicamento, procedimento ou OPME. Sem essa associação, é uma questão de critério clínico, que se discute com diretriz e com o médico assistente, e cuja negativa, quando cabe, é sempre de médico auditor.

O artigo sobre fraude em contas médicas detalha a primeira categoria, com a tipologia completa.

As três famílias de desperdício

O IESS organiza o desperdício a partir do relatório da OCDE "Tackling Wasteful Spending on Health", de 2017, em três famílias.

Cuidados desnecessários ou de baixo valor. O paciente não recebe o cuidado certo: atendimento inadequado, serviço duplicado, evento adverso que poderia ter sido evitado. O estudo do IESS cita a estimativa da OCDE de que mais de 10% das despesas hospitalares vão para corrigir erros evitáveis.

Desperdício operacional. O mesmo cuidado poderia ser entregue com menos recursos: preço acima do necessário, material aberto e não usado, insumo caro usado quando um mais barato teria o mesmo efeito.

Desperdício de governança. Recursos que não chegam ao cuidado, seja por despesa administrativa ineficaz, seja por desvio de finalidade.

O estudo acrescenta exemplos que a operadora conhece bem: postergar a alta para manter o leito ocupado, pedir mais códigos de procedimento que o necessário para uma cirurgia, usar mais materiais e OPME que o necessário, repetir exames por falta de coordenação entre prestadores.

O que a operadora controla na conta

A conta é onde o desperdício deixa rastro. O estudo do IESS lista motivos de glosa que as operadoras usam contra desperdício, e quase todos são conferências de coerência: a quantidade cobrada combina com o que aconteceu?

O que conferir	Controle na autorização	Controle na conta
Quantidade de material e medicamento	Quantidade prevista no pedido	Quantidade compatível com a permanência e com a prescrição
Diárias	Número de diárias previsto na internação eletiva	Diárias compatíveis com a evolução e com a alta registrada
Terapias seriadas	Plano terapêutico e periodicidade	Sessões cobradas iguais às assinaturas no controle de sessões
OPME	Material, marca e quantidade autorizados	Quantidade compatível com o procedimento realizado, etiquetas no prontuário
Exames	Pedido com indicação, repetição em intervalo curto	Exame com justificativa, sem duplicidade
Taxas e equipamentos	Procedimento e local autorizados	Taxa de sala e uso de equipamento compatíveis com o procedimento
Equipe	Procedimento e porte	Participação de auxiliares compatível com o procedimento cobrado
Autorização	Pedido autorizado como veio, em parte ou negado	Quantidade cobrada acima da autorizada

Essas conferências têm três características em comum. Dependem de comparar a conta com outro documento: autorização, prescrição, evolução, controle de sessões, descrição cirúrgica. Funcionam melhor quando aplicadas a todas as contas, porque o desperdício se espalha em itens pequenos que a amostra não alcança. E geram glosas que precisam de motivo claro, para não virarem disputa com a rede.

O guia de auditoria de contas médicas mostra as etapas da análise, e o de glosas mostra como motivar cada uma.

O que a conta não resolve

Uma parte grande do desperdício está fora do alcance da conta. Não adianta glosar o que foi feito, autorizado e registrado conforme a indicação do médico assistente, mesmo que outra conduta fosse mais eficiente.

• Coordenação do cuidado. Exames repetidos porque o paciente passou por vários prestadores e ninguém tinha o histórico. A resposta é coordenação, navegação e gestão de crônicos, temas do artigo sobre coordenação de cuidados.
• Prevenção. Internações que não aconteceriam com acompanhamento adequado.
• Preço na cadeia. O preço de dispositivos implantáveis e insumos importados se forma antes da conta; a operadora atua por contrato, cotação e referência, como mostra o guia de auditoria de OPME.
• Decisão clínica dentro da diretriz. Se a indicação segue diretriz e cobertura, a discussão é de protocolo com a rede, não de glosa.

A sinistralidade é a soma de tudo isso. A auditoria de contas protege a parte da sinistralidade que é pagamento indevido; a gestão de saúde atua sobre a parte que é uso.

O desperdício que a própria operadora gera

Existe um desperdício que não aparece no estudo setorial e que a operadora controla por inteiro: o do próprio processo. Pedido de complementação feito em rodadas, conta parada esperando um auditor que está no fechamento do mês, recurso de glosa refeito porque a primeira resposta não tinha o motivo, cadastro de prestador desatualizado que trava o pagamento.

Nos Estados Unidos, o órgão que administra o Medicare informa que a maior parte dos pagamentos indevidos medidos vem de documentação ausente ou insuficiente, não de fraude (CMS, 15/01/2026). Documentação é processo. A mineração de processos na saúde mostra onde cada autorização e cada conta esperam, voltam e são refeitas, a partir dos registros dos sistemas. É a base para atacar esse desperdício com dado, e não com impressão.

Como medir o desperdício que a operadora controla

Indicador	Como medir	O que revela
Itens indevidos por conta	Percentual de contas com ao menos um item glosado por desperdício ou erro, por tipo de conta	Tamanho do problema na sua base, comparável ao intervalo do IESS
Valor glosado por categoria	Em reais, separado em erro, desperdício e fraude	Onde o dinheiro está
Glosa sustentada	Percentual de glosas mantidas depois do recurso	Se a glosa tem motivo e evidência
Reincidência por prestador	Mesmo motivo de glosa em meses seguidos	Se a informação volta para a rede e para a autorização
Exames repetidos	Mesmo exame, mesmo paciente, em intervalo curto	Falha de coordenação
Tempo de ciclo da conta	Da entrega do lote ao pagamento	Desperdício do próprio processo

Como a UpFlux faz

A auditoria de contas médicas da UpFlux confere 100% das contas contra autorização, prescrição, evolução, controle de sessões e tabela, e aponta ao auditor cada item incoerente com a evidência e o motivo. A decisão é do auditor, e glosa por motivo clínico é de médico auditor. A Auditoria de Liberação leva as mesmas regras para a entrada: libera o pedido conforme e manda ao auditor o que tem mérito, sem nunca negar sozinha. A process intelligence mede o processo de ponta a ponta, transação por transação.

A operação roda dentro dos sistemas que a operadora já usa, como Tasy, MV e o sistema da própria operadora, e atende mais de 50 singulares do Sistema Unimed, entre elas Unimed Paraná, Unimed BH, Unimed Sorocaba e Unimed Serra Gaúcha. Para separar erro, desperdício e fraude na sua base, fale com a equipe de auditoria de contas médicas da UpFlux.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre fraude e desperdício na saúde?

Fraude é ato doloso para obter benefício indevido. Desperdício é uso inadequado ou excessivo de recursos por ineficiência ou falha de processo, sem intenção. Os dois geram pagamento indevido, mas a fraude pede apuração e o desperdício pede regra, protocolo e gestão.

Quanto se desperdiça na saúde suplementar?

O IESS, em estudo com a EY de novembro de 2023, estimou fraudes e desperdícios somados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022, de 11,1% a 12,7% da receita das operadoras. O estudo não separa os dois. Uma estimativa anterior do instituto aponta itens indevidos em 12% a 18% das contas hospitalares.

O que é sobreutilização em plano de saúde?

É a realização de exames, tratamentos ou internação além do que o quadro clínico pede. O IESS a classifica entre as fraudes quando está associada a vantagem indevida; sem isso, é questão de critério clínico, tratada com diretriz, médico auditor e, se houver divergência, junta médica.

A auditoria de contas reduz o desperdício?

Reduz a parte que deixa rastro na conta: quantidade incompatível, item sem registro, sessão sem assinatura, cobrança acima do autorizado. Não alcança sozinha o desperdício de coordenação do cuidado, de prevenção e de preço na cadeia, que pede gestão de saúde e contrato com a rede.

Como separar erro de desperdício numa conta?

Pelo padrão. Um item errado isolado tende a ser erro de digitação ou de tabela. O mesmo excesso se repetindo no mesmo prestador, procedimento após procedimento, indica desperdício de processo ou critério, e pede conversa com a rede e regra na autorização.