Quantos auditores a operadora precisa: como dimensionar a auditoria prévia e a de contas pelo volume

Quantos auditores a operadora precisa depende de três números: o volume mensal de autorizações e de contas, o tempo de cada tipo de análise e a parte do volume que chega a cada profissional. A conta divide a carga em minutos pelos minutos produtivos de uma pessoa, separando prévia e contas, e é testada no pico.

Quem conversa com a auditoria de uma operadora na última semana do mês sabe por que essa pergunta importa. É quando os lotes dos prestadores se acumulam, centenas de contas esperam conferência uma a uma, o auditor alterna entre vários sistemas para montar cada caso e qualquer regra nova depende de um chamado para a TI. Na média, a equipe parece suficiente. No fechamento, não é.

Este guia traz um método aberto para dimensionar a equipe de auditoria pelo volume, com a fórmula, os papéis, o cuidado com o pico e um exemplo hipotético completo que você pode refazer com os seus números. No fim, o mesmo cálculo com o pedido e a conta conformes saindo sem fila, que é o trabalho da auditoria de contas médicas e da Auditoria de Liberação da UpFlux. O método geral, aplicado a qualquer área administrativa, está no artigo sobre dimensionamento de pessoal administrativo.

Por que não existe um número pronto

As normas da ANS citadas neste guia fixam prazos, não tamanho de equipe. A RN 623/2024 exige resposta à autorização em até 5 dias úteis para procedimentos comuns e até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva, com negativa por escrito e fundamentada (cartilha da ANS, setembro de 2025). Na conta, o limite vem do contrato: a Lei 13.003/2014, que incluiu o art. 17-A na Lei 9.656/1998, exige que o contrato com o prestador defina prazos e procedimentos para faturamento e pagamento (texto da lei).

Duas operadoras com o mesmo número de vidas podem precisar de equipes muito diferentes. Pesam o perfil da carteira, a proporção de internações, a rede própria ou credenciada, o modelo de pagamento (conta aberta ou pacote), o quanto de cada conta é conferido e quanto do trabalho já é feito por regra. Por isso o dimensionamento tem que partir do volume e do tempo da própria operadora.

Quem faz o quê na auditoria

Antes da conta, é preciso separar os papéis, porque cada um tem custo e restrição diferentes.

• Analista. Conferência administrativa: cadastro, elegibilidade, carência, rede, documentação, tabela, pedido de complementação.
• Equipe de enfermagem. Em muitas operadoras, organiza o caso para o médico, confere materiais, medicamentos, diárias e OPME, e audita contas de internação nos limites da sua competência.
• Médico auditor. Pertinência clínica, conversa com o médico assistente e toda negativa ou glosa por motivo técnico. A Lei 12.842/2013 inclui a auditoria médica entre as atividades privativas de médico.

O desenho dos dois primeiros papéis está em discussão. A Resolução CFM 2.448/2025 tratou a auditoria médica como ato privativo do médico, mas esse e outros artigos estão suspensos por liminar da 21ª Vara Federal Cível do DF desde março de 2026, e o Cofen foi à Justiça em defesa da auditoria de enfermagem; o artigo sobre a Resolução CFM 2.448/2025 mostra o que está em vigor. Cada operadora define a divisão com a sua direção técnica e o seu jurídico. O método abaixo funciona com qualquer divisão: basta atribuir cada etapa a um papel.

A fórmula

Para cada etapa, a carga mensal é o volume que passa por ela vezes o tempo médio da análise. A equipe é a carga dividida pelo tempo produtivo de uma pessoa no mês.

• Carga da etapa (minutos) = volume mensal × percentual que passa pela etapa × minutos por análise
• Pessoas na etapa = carga da etapa ÷ minutos produtivos por pessoa no mês
• Minutos produtivos por pessoa = dias úteis × horas produtivas por dia × 60

Três cuidados mudam o resultado mais que a fórmula. O tempo por análise precisa ser medido, não estimado em reunião: o mesmo auditor leva poucos minutos numa conta de consulta e quase uma hora numa internação longa. O percentual que passa pela etapa é uma decisão de gestão: quantas contas a operadora confere, quais pedidos vão ao médico. E as horas produtivas já descontam reuniões, treinamento e pausas; ausências como férias e afastamentos entram por cima.

Exemplo hipotético: a operadora de hoje

Os números a seguir são hipotéticos, escolhidos para ilustrar o método. Não vêm de nenhuma operadora, de nenhum cliente nem de nenhuma fonte de mercado. Substitua pelos seus.

Premissa comum: 21 dias úteis, 6 horas produtivas por dia, ou 7.560 minutos produtivos por pessoa no mês.

Auditoria prévia (hipotético). 30.000 solicitações por mês.

Etapa	Volume que passa	Minutos por análise	Carga (min)	Pessoas	Papel
Leitura e conferência administrativa	30.000 (100%)	4	120.000	15,9	Analista
Complementação	4.500 (15%)	5	22.500	3,0	Analista
Organização do caso e materiais	6.000 (20%)	10	60.000	7,9	Enfermagem
Análise de mérito e negativas	2.400 (8%)	15	36.000	4,8	Médico auditor
Total da prévia			238.500	31,6

Auditoria de contas (hipotético). 150.000 contas ambulatoriais e 3.000 contas de internação por mês; hoje, só 10% das ambulatoriais passam por revisão humana.

Etapa	Volume que passa	Minutos por análise	Carga (min)	Pessoas	Papel
Revisão de contas ambulatoriais (amostra)	15.000 (10%)	3	45.000	6,0	Analista
Auditoria de contas de internação	3.000 (100%)	45	135.000	17,9	Enfermagem
Análise médica de internações	900 (30%)	20	18.000	2,4	Médico auditor
Recursos de glosa	600	20	12.000	1,6	Auditor da etapa de origem
Total de contas			210.000	27,8

Os totais são calculados sobre a carga, por isso podem diferir em um décimo da soma das linhas arredondadas. No total, cerca de 59,3 pessoas, das quais 7,1 médicos auditores, para acompanhar a média do mês. E com 90% das contas ambulatoriais pagas sem nenhuma revisão humana.

O pico do fechamento: onde a média engana

A conta acima supõe que o trabalho chega de forma uniforme. Na auditoria de contas, ele não chega. Os prestadores entregam os lotes perto do prazo de faturamento, e o volume se concentra no fim do mês.

Continue com o exemplo hipotético: 60% das 3.000 contas de internação chegam nos últimos 8 dias úteis do mês. Se a operadora quiser auditar cada lote na semana em que ele chega, são 1.800 contas × 45 minutos = 81.000 minutos em 8 dias, ou 2.880 minutos por pessoa no período. A equipe necessária no pico é de 28,1 pessoas de enfermagem, contra 17,9 na média. Nos 13 primeiros dias úteis, as 1.200 contas restantes pedem 11,5 pessoas.

Esse é o retrato da última semana do mês: a mesma equipe sobra no começo e falta no fim. A operadora escolhe entre três saídas ruins: dimensionar pelo pico e pagar ociosidade, dimensionar pela média e atrasar o pagamento, ou reduzir a conferência no fim do mês e pagar sem auditar. O artigo sobre dimensionamento de pessoal administrativo trata da sazonalidade com mais detalhe.

O que tira o auditor da auditoria

Antes de concluir que faltam pessoas, vale olhar o que consome o tempo da equipe que existe. Nas conversas com auditorias de operadoras de vários portes, quatro causas aparecem sempre:

1. Vários sistemas para um caso. O auditor abre o sistema da operadora, o portal do prestador, o prontuário, a planilha de tabela e o e-mail para montar uma única conta. Cada troca é tempo que não é análise.
2. Conferência de código à mão. Comparar códigos, quantidades e valores item a item é o que a regra faz melhor que a pessoa.
3. Regra nova depende de chamado. Quando o auditor descobre um padrão e precisa de uma regra para pegá-lo nas próximas contas, ela entra na fila da TI, e o padrão continua passando.
4. Retrabalho. Pedido de complementação feito em rodadas, recurso de glosa refeito porque a primeira resposta não tinha o motivo, conta devolvida por falta de documento que poderia ter sido pedido na entrada.

Essas causas não aparecem na planilha de dimensionamento, mas estão dentro do tempo por análise. A mineração de processos na saúde mede onde cada autorização e cada conta esperam, voltam e são refeitas, a partir dos registros dos sistemas, e é a base para separar o tempo de análise do tempo perdido.

O mesmo cálculo com o conforme saindo sem fila

Agora o mesmo exemplo, com premissas de novo hipotéticas, que ilustram a mecânica e não são resultado da UpFlux nem de nenhuma operadora:

• Na prévia, metade das solicitações é lida e liberada por regra, sem toque humano; a falta de documento é identificada na entrada e pedida uma vez; enfermagem e médico recebem o caso já organizado.
• Nas contas, 100% das ambulatoriais são conferidas por regra e só 4% vão para revisão humana; nas internações, o auditor recebe a conta com as divergências apontadas e a evidência ao lado.

Etapa (hipotético)	Hoje: minutos	Hoje: pessoas	Com conforme sem fila: minutos	Com conforme sem fila: pessoas
Prévia: conferência administrativa	4 em 30.000	15,9	4 em 15.000	7,9
Prévia: complementação	5 em 4.500	3,0	3 em 4.500	1,8
Prévia: enfermagem	10 em 6.000	7,9	7 em 6.000	5,6
Prévia: médico auditor	15 em 2.400	4,8	11 em 2.400	3,5
Contas ambulatoriais	3 em 15.000 (10% revisados)	6,0	3 em 6.000 (100% conferidos, 4% revisados)	2,4
Contas de internação	45 em 3.000	17,9	25 em 3.000	9,9
Contas: médico auditor	20 em 900	2,4	15 em 900	1,8
Recursos de glosa	20 em 600	1,6	20 em 600	1,6
Total		59,3		34,4

Duas leituras importam mais que o total. A primeira: a comparação não é entre iguais, porque no segundo cenário todas as contas ambulatoriais são conferidas, contra 10% no primeiro. A cobertura sobe enquanto a carga cai. A segunda: a capacidade que se libera é o que permite atravessar o fechamento sem atrasar pagamento e sem reduzir a conferência, cumprir o prazo da RN 623/2024 no pico e dar ao médico auditor tempo para os casos que pedem conversa com o médico assistente. O estudo de dimensionamento serve para decidir onde pôr essa capacidade, não para fazer lista de corte.

E uma regra não muda em nenhum cenário: a automação libera o conforme ou encaminha para uma pessoa. Negativa de autorização e glosa por motivo clínico são sempre decisão de médico auditor.

Como levantar os seus números

Dado	Onde buscar	Cuidado
Solicitações e contas por mês	Sistema da operadora, por tipo e por canal	Separar por tipo; a média geral esconde a internação
Percentual que vai a cada papel	Registro de quem tocou cada pedido e cada conta	Medir o que acontece, não o que o fluxo previsto diz
Minutos por análise	Registro de início e fim nos sistemas, completado por amostra cronometrada	Tempo de análise não é tempo de ciclo; a conta pode esperar dias e ser analisada em minutos
Distribuição no mês	Data de entrega dos lotes e de entrada das solicitações	Calcular a equipe do pico, não só da média
Horas produtivas	Jornada menos reuniões, treinamento e pausas	Ausências entram por cima

Como a UpFlux faz

A auditoria de contas médicas da UpFlux confere 100% das contas contra autorização, prontuário e tabela e entrega ao auditor só o que tem divergência, com a evidência organizada; a decisão é do auditor, e glosa por motivo clínico é de médico auditor. A Auditoria de Liberação lê o pedido médico, libera o que está conforme e manda à fila do auditor o que tem mérito, sem nunca negar sozinha. A process intelligence mede o tempo de cada etapa e onde o trabalho espera, que são os números de que o dimensionamento precisa.

A operação roda dentro dos sistemas que a operadora já usa, como Tasy, MV e o sistema da própria operadora, e atende mais de 50 singulares do Sistema Unimed, entre elas Unimed Paraná, Unimed BH, Unimed Sorocaba e Unimed Serra Gaúcha. Para refazer este cálculo com os volumes da sua operadora, fale com a equipe de auditoria de contas médicas da UpFlux.

Perguntas frequentes

Quantos auditores uma operadora de saúde precisa?

Depende do volume de autorizações e de contas, do tempo de cada análise e de quanto do volume chega a cada profissional. Calcule a carga em minutos de cada etapa e divida pelos minutos produtivos de uma pessoa no mês, em separado para a prévia e para as contas, e teste o resultado no pico do fechamento.

Existe uma proporção de auditores por beneficiário definida pela ANS?

As normas da ANS citadas neste guia fixam prazos, não tamanho de equipe: a RN 623/2024 define os prazos de resposta à autorização. Na conta, o prazo de pagamento vem do contrato com o prestador, exigido pela Lei 13.003/2014. A equipe precisa ser suficiente para cumprir esses prazos com o volume da operadora.

Como calcular a equipe de auditoria de contas médicas?

Multiplique o número de contas de cada tipo pelo percentual revisado por pessoas e pelo tempo médio de análise; some os recursos de glosa; divida pelos minutos produtivos de uma pessoa no mês. Separe internação de ambulatorial, porque o tempo por conta é muito diferente, e calcule a equipe do fim do mês.

Por que a última semana do mês sobrecarrega a auditoria?

Porque os prestadores entregam os lotes perto do prazo de faturamento, e o volume se concentra no fim do mês. Uma equipe dimensionada pela média sobra no começo e falta no fechamento, e a operadora acaba atrasando pagamento ou reduzindo a conferência.

A automação reduz o número de médicos auditores?

Ela muda onde o tempo do médico auditor vai. Com o pedido e a conta conformes saindo sem fila e o caso chegando organizado, o médico gasta menos tempo montando o caso e mais em pertinência clínica e conversa com o assistente. Negativa e glosa por motivo clínico continuam sendo decisão dele.