Integridade de pagamentos em saúde: o que é, como funciona na operadora e como medir

Integridade de pagamentos em saúde, tradução de payment integrity, é o conjunto de controles que garante que cada pagamento da operadora ao prestador seja devido: serviço coberto, realizado, autorizado quando exigido, para o beneficiário certo e no valor contratado. Mede-se pela taxa de pagamento indevido, para mais e para menos, apurada por amostra estatística.

No Brasil, a operadora não fala em integridade de pagamentos. Fala em auditoria de contas, glosa, regulação, autorização prévia, combate à fraude, recurso de glosa e contas a pagar de prestadores. Cada uma dessas áreas tem dono, sistema e indicador próprios. O que falta é a pergunta que junta todas: de tudo o que a operadora pagou no mês, quanto estava certo?

Integridade de pagamentos é o nome dessa pergunta. Este guia define o termo em português, mostra as camadas de controle antes e depois do pagamento e propõe um jeito de medir que não dependa de volume de glosa. É o recorte em que trabalha a auditoria de contas médicas da UpFlux, que confere 100% das contas antes do pagamento, com o auditor decidindo.

De onde vem o termo

O termo nasceu no setor público americano. O Payment Integrity Information Act of 2019, sancionado em março de 2020 (texto da lei), obriga as agências federais a estimar, com método estatisticamente válido, e a reduzir os pagamentos indevidos dos seus programas. O órgão que administra o Medicare e o Medicaid define pagamento indevido como o pagamento que não atende às exigências do programa, e inclui nessa conta três situações: pagamento a mais, pagamento a menos e pagamento sem documentação suficiente para verificar se era devido (CMS, fact sheet de 15/01/2026).

No mercado americano, o mesmo termo nomeia também a área das seguradoras privadas que cuida de pagar certo, antes e depois do pagamento.

Três ideias do modelo americano servem diretamente para a operadora brasileira:

1. Pagamento a menos também é pagamento errado. Integridade não é só evitar pagar a mais; é pagar o valor certo, o que inclui não glosar o que é devido.
2. Pagamento indevido não é sinônimo de fraude. O próprio órgão do Medicare diz que a medição não é medição de fraude e que a maior parte dos casos vem de documentação ausente ou insuficiente.
3. A taxa se mede por amostra estatística. O programa de medição do Medicare revisa todo ano uma amostra aleatória estratificada e estatisticamente válida de contas (CMS, programa CERT) e projeta a taxa para o total. No ano fiscal de 2025, a taxa estimada do Medicare tradicional foi de 6,55%, ou US$ 28,83 bilhões. O número é de outro sistema e não serve como referência para operadoras brasileiras, mas o método serve.

Integridade de pagamentos na operadora brasileira

Em português, a definição de trabalho é esta: integridade de pagamentos é a garantia de que cada real pago ao prestador corresponde a um serviço coberto pelo contrato e pelo Rol, efetivamente realizado, autorizado quando a regra exige, prestado ao beneficiário elegível e cobrado no valor da tabela negociada.

Cinco perguntas resumem a definição, e cada uma tem um controle que a operadora já conhece:

• Era devido? Cobertura, contrato e elegibilidade.
• Foi autorizado? Auditoria prévia e regulação.
• Aconteceu? Registro de execução, prontuário, controle de sessões, etiqueta de OPME.
• Está no valor certo? Tabela, pacote, quantidade, código.
• É de quem diz ser? Identidade do beneficiário e do prestador, combate à fraude.

O que o termo acrescenta não é um controle novo. É a visão de conjunto: tratar essas perguntas como um único sistema, medido por um único indicador.

As camadas da integridade de pagamentos

A tabela mostra onde cada controle atua, do cadastro ao pós-pagamento. As primeiras camadas evitam o pagamento indevido; as últimas recuperam.

Camada	Momento	Pergunta	Exemplo de controle	Quem decide
Cadastro e contrato	Antes do atendimento	O beneficiário é elegível? O prestador é credenciado para o serviço? A tabela está atualizada?	Elegibilidade, carência, rede, tabela vigente	Cadastro, relacionamento com a rede
Autorização prévia	Antes do atendimento	O procedimento deve ser feito, como pedido?	Cobertura, diretriz, OPME, documentação	Regra para o conforme; médico auditor para o mérito e para toda negativa
Pré-pagamento	Depois do atendimento, antes de pagar	O que foi cobrado foi feito, autorizado e está no valor certo?	Auditoria de contas: conta contra autorização, prontuário e tabela	Auditor; glosa por motivo clínico com médico auditor
Prevenção de fraude	Antes e depois de pagar	Há padrão de cobrança dolosa?	Comparação com pares e com histórico, cruzamento de documentos	Auditor, jurídico
Pós-pagamento	Depois de pagar	O que foi pago indevidamente pode ser recuperado?	Revisão retrospectiva, encontro de contas com o prestador	Auditoria, jurídico, financeiro
Recurso	Depois da glosa	A glosa estava certa?	Análise do recurso do prestador, com motivo e evidência	Auditor

Na autorização, a regra da auditoria prévia vale também aqui: a automação libera o pedido conforme ou o encaminha a uma pessoa, e nunca nega. A RN 623/2024 da ANS fixa resposta em até 5 dias úteis para procedimentos comuns e até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva, com negativa por escrito e fundamentada (cartilha da ANS, setembro de 2025).

Evitar antes ou recuperar depois

O pagamento indevido evitado vale mais que o recuperado. Recuperar depois de pagar exige encontro de contas ou cobrança, desgasta a relação com a rede e, em parte dos casos, não acontece. Por isso a integridade de pagamentos concentra esforço nas camadas antes do pagamento, sobretudo na auditoria de contas.

O limite é o tempo. A Lei 13.003/2014, que incluiu o art. 17-A na Lei 9.656/1998, exige que o contrato entre operadora e prestador defina prazos e procedimentos para faturamento e pagamento (texto da lei). A auditoria precisa caber nesse prazo. Quando a equipe não dá conta, a operadora escolhe entre atrasar o pagamento e pagar sem auditar, e quase sempre audita só uma amostra, ou só as contas acima de um valor. O que fica fora vira, na melhor hipótese, auditoria retrospectiva.

A cobertura de 100% das contas antes do pagamento é o que resolve esse conflito: a máquina confere tudo dentro do prazo, e o auditor recebe só o que tem divergência, com a evidência organizada.

Integridade não é volume de glosa

O erro mais comum na gestão é medir a auditoria pelo valor glosado. Glosa alta pode significar muito pagamento indevido evitado, ou muita glosa indevida que vai voltar em recurso, ou as duas coisas. E glosa indevida também é falha de integridade: é pagamento a menos, que desgasta a rede e custa caro para reverter.

A discussão em torno da Resolução CFM 2.448/2025 reforça esse ponto. A norma tratou de motivação da glosa e de não glosar o que foi autorizado e realizado, e parte dos artigos está suspensa por liminar da 21ª Vara Federal Cível do DF desde março de 2026; a situação está no artigo sobre a Resolução CFM 2.448/2025. Com ou sem a norma em vigor, o indicador que interessa é conta paga corretamente, com glosa sustentada e recurso baixo. O guia de glosas mostra como motivar cada uma.

Como medir a integridade de pagamentos

O indicador central é a taxa de pagamento indevido: o valor pago a mais mais o valor pago a menos, dividido pelo valor total pago, num período. Como ninguém revisa todas as contas manualmente, a taxa se estima por amostra.

1. Defina o universo. Contas pagas no mês, por tipo: consultas, exames, terapias, internações, reembolsos.
2. Sorteie uma amostra estratificada. Por tipo de conta e faixa de valor, com tamanho suficiente para a margem de erro que a gestão aceita.
3. Revise a amostra por completo. Um auditor confere cada conta contra autorização, prontuário, tabela e contrato, e registra o valor correto.
4. Classifique a diferença. A mais ou a menos; por erro, desperdício, fraude ou documentação insuficiente.
5. Projete para o total. A taxa da amostra, ponderada pelos estratos, vira a estimativa do mês.
6. Repita. A série mensal mostra se os controles estão funcionando.

Em volta da taxa, um painel enxuto mostra onde atuar.

Indicador	Como medir	O que revela
Taxa de pagamento indevido	Amostra estratificada, projetada para o total, em percentual e em reais	Se a operadora paga certo
Pagamento a menos	Parte da taxa que é glosa indevida ou valor abaixo do contrato	O custo da glosa errada para a rede
Cobertura antes do pagamento	Percentual das contas conferidas antes de pagar	Quanto do volume passa sem controle
Valor evitado	Pagamento indevido bloqueado antes de pagar, em reais	Efeito da prevenção
Valor recuperado	Pagamento indevido devolvido depois de pago, em reais	Efeito do pós-pagamento
Glosa revertida em recurso	Percentual e motivo	Qualidade da evidência e da regra
Pagamento no prazo contratado	Percentual de lotes pagos dentro do prazo do contrato	Se o controle cabe no prazo
Custo do controle por conta	Custo da auditoria dividido pelo número de contas	Eficiência do processo

Dois cuidados. O valor evitado só é confiável quando confirmado pelo auditor: apontamento que ninguém analisou não é economia. E a taxa só é comparável ao longo do tempo se o método da amostra não mudar.

Por onde começar

Uma operadora que quer tratar integridade de pagamentos como sistema pode começar em quatro passos.

• Medir a linha de base. Uma primeira amostra estratificada diz qual é a taxa hoje, antes de qualquer mudança.
• Mapear o caminho da conta. Da entrega do lote ao pagamento, onde a conta espera, volta e é refeita. A mineração de processos na saúde faz esse mapa a partir dos registros dos sistemas, e é a base sobre a qual os controles são desenhados.
• Ligar autorização e conta. A referência da conta é a autorização; sem essa ligação, a conferência fica pela metade.
• Cobrir 100% antes do pagamento. Conferência automática de todas as contas, com o auditor nos casos com divergência.

Como a UpFlux faz

A auditoria de contas médicas da UpFlux é a camada de pré-pagamento: confere 100% das contas contra autorização, prontuário, tabela e padrão do prestador, aponta cada divergência com a evidência e deixa a decisão com o auditor; glosa por motivo clínico é de médico auditor. A Auditoria de Liberação é a camada de autorização: libera o pedido conforme e manda ao auditor o que tem mérito, sem nunca negar sozinha. O resultado é medido em reais, conta por conta, com process intelligence.

A operação roda dentro dos sistemas que a operadora já usa, como Tasy, MV e o sistema da própria operadora, e atende mais de 50 singulares do Sistema Unimed, entre elas Unimed Paraná, Unimed BH, Unimed Sorocaba e Unimed Serra Gaúcha. Para medir a integridade de pagamentos na sua base, fale com a equipe de auditoria de contas médicas da UpFlux.

Perguntas frequentes

O que é integridade de pagamentos em saúde?

É o conjunto de controles que garante que cada pagamento da operadora ao prestador seja devido: serviço coberto, realizado, autorizado quando exigido, para o beneficiário elegível e no valor contratado. É a tradução de payment integrity, termo do mercado americano.

Qual a diferença entre integridade de pagamentos e auditoria de contas médicas?

A auditoria de contas é uma das camadas da integridade de pagamentos, a do pré-pagamento. A integridade inclui também cadastro e contrato, autorização prévia, prevenção de fraude, pós-pagamento e recurso de glosa, medidos por um indicador comum.

Como se mede a integridade de pagamentos?

Pela taxa de pagamento indevido: valor pago a mais mais valor pago a menos, dividido pelo total pago no período. Ela é estimada por uma amostra estratificada de contas revisadas por completo e projetada para o total, como faz o programa de medição do Medicare nos Estados Unidos.

Pagamento indevido é o mesmo que fraude?

Não. Pagamento indevido inclui erro de cobrança, desperdício, documentação insuficiente e fraude. O órgão que administra o Medicare afirma que a sua medição de pagamentos indevidos não é medição de fraude. Fraude é a parte que exige apuração e evidência de intenção.

Glosar mais melhora a integridade de pagamentos?

Não necessariamente. Glosa indevida é pagamento a menos e também é falha de integridade. O indicador certo é conta paga corretamente: glosa sustentada, recurso baixo e taxa de pagamento indevido caindo ao longo do tempo.