Liberação de guias: como a operadora responde no prazo da ANS sem aumentar a equipe

Liberação de guias no prazo da ANS depende de separar o pedido conforme do pedido que precisa de auditor. Pela RN 623/2024, a operadora deve resposta imediata na urgência, até 5 dias úteis para consultas, exames e procedimentos comuns e até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva. Liberar o conforme automaticamente devolve tempo à equipe.

Quem procura "prazo de autorização de procedimentos" na internet encontra, quase sempre, o lado do beneficiário: quanto tempo o plano pode demorar, o que fazer quando a guia não sai, como reclamar. Este artigo trata do outro lado do balcão. Ele é escrito para a gestão da operadora que precisa cumprir esses prazos com a equipe que tem, sem autorizar o que não deve e sem negar o que o contrato cobre.

O raciocínio tem quatro partes: os prazos que valem, por que a fila de autorização cresce, quanta gente essa fila consome (com um cálculo hipotético que você pode refazer com os seus números) e o que muda quando a liberação automática assume os pedidos conformes. É o que faz a Auditoria de Liberação da UpFlux. Para a estrutura da auditoria prévia e o que conferir em cada tipo de pedido, veja o guia de auditoria prévia na operadora.

Os prazos que valem para a liberação de guias

Dois conjuntos de prazos convivem, e é comum confundi-los.

O primeiro é o prazo de resposta. A RN 623/2024 da ANS, em vigor integralmente desde 1º de julho de 2025, define em quanto tempo a operadora precisa dar uma resposta conclusiva à solicitação: autorizado ou negado. O segundo é o prazo de atendimento, da RN 566/2022, que define em quanto tempo o beneficiário precisa ser atendido.

Tipo de solicitação	Prazo de resposta (RN 623/2024)	Prazo de atendimento (RN 566/2022)
Urgência e emergência	Resposta imediata	Imediato
Consultas, exames e procedimentos comuns	Até 5 dias úteis	Varia: 3 dias úteis para laboratório, 10 para demais exames e terapias ambulatoriais, 7 ou 14 para consultas
Procedimentos de alta complexidade	Até 10 dias úteis	Até 21 dias úteis
Internação eletiva	Até 10 dias úteis	Até 21 dias úteis

Fontes: cartilha de relacionamento com o consumidor da ANS (setembro de 2025) e página de prazos máximos de atendimento da ANS (consultada em 25/10/2026).

A cartilha da ANS deixa explícito que os prazos de resposta se referem à resposta final, que diz se o procedimento foi autorizado ou negado, e que eles não se confundem com os prazos de realização do atendimento. Na gestão, isso significa que a fila de autorização consome parte do tempo total que o beneficiário espera. Uma resposta que sai no décimo dia útil deixa menos folga para a rede agendar a cirurgia dentro dos 21 dias úteis.

A mesma norma exige protocolo para toda solicitação, com acompanhamento pelo beneficiário, e resposta fundamentada por escrito quando há negativa. Voltamos a isso adiante.

Por que a fila de autorização cresce

A fila cresce por motivos previsíveis, quase sempre os mesmos.

Pedido ilegível ou incompleto. Boa parte dos pedidos chega como foto ou PDF escaneado de um pedido em papel. Letra difícil, documento cortado, assinatura ou carimbo ausentes, indicação clínica resumida a uma palavra. Cada um desses casos exige que alguém pare para ler com cuidado, ou devolva.

Documento faltando. O pedido de ressonância chega sem o relatório que justifica, a cirurgia chega sem os exames prévios, a OPME chega sem a descrição técnica do material. A regra da operadora exige o anexo, e o pedido não anda.

Pedido de complementação. Quando falta algo, a operadora pede ao prestador. A resposta demora, chega por outro canal, às vezes incompleta de novo. O pedido volta para a fila, muitas vezes para o fim dela.

Picos. O volume não é uniforme ao longo da semana nem do mês. Retorno de feriado, início de ano e campanhas de prevenção concentram pedidos. Uma equipe dimensionada pela média atrasa no pico, e o atraso do pico consome o prazo dos dias seguintes.

Fila única. Quando todo pedido passa pelas mesmas mãos na mesma ordem, um hemograma rotineiro espera atrás de um caso complexo de OPME. O pedido simples, que poderia ter saído em minutos, ocupa o mesmo lugar na fila que o pedido que realmente precisa de análise.

Retrabalho entre canais. O mesmo pedido entra pelo portal do prestador e pelo aplicativo do beneficiário, ou o beneficiário liga para saber do andamento e abre um novo atendimento. Cada contato extra é tempo da equipe sem avanço na decisão.

Quanta equipe a fila consome: um cálculo hipotético

O tamanho da equipe de autorização sai de uma conta simples, separada em duas partes: a triagem, que todo pedido atravessa, e a auditoria, que só uma parte dos pedidos recebe.

• Equipe de triagem = (solicitações por dia × minutos de triagem por pedido) ÷ (horas produtivas por pessoa × 60)
• Equipe de auditoria = (solicitações por dia × % que vai a auditor × minutos por análise) ÷ (horas produtivas por pessoa × 60)

O exemplo a seguir usa números hipotéticos, escolhidos para ilustrar o método. Eles não vêm de nenhuma operadora nem de nenhuma fonte de mercado. Substitua pelos dados da sua operadora.

Premissa (hipotética)	Valor
Solicitações por dia útil	1.500
Minutos de triagem por pedido (leitura e conferência administrativa)	6
Pedidos que voltam para complementação	15%
Minutos para tratar cada complementação	6
Pedidos que vão a auditor	25%
Minutos por análise do auditor	12
Horas produtivas por pessoa por dia	6

Com essas premissas:

• Triagem: 1.500 × 6 = 9.000 minutos por dia, ou 25 pessoas.
• Complementação: 225 pedidos × 6 = 1.350 minutos, ou 3,75 pessoas.
• Auditoria: 375 pedidos × 12 = 4.500 minutos, ou 12,5 auditores.

No total, cerca de 29 pessoas na triagem e 12,5 auditores, apenas para acompanhar a média. Se o dia de pico tiver 30% a mais de pedidos (também hipotético), entram 450 pedidos além da capacidade. Eles viram estoque e começam o dia seguinte já consumindo prazo.

Agora o mesmo cálculo com a liberação automática dos pedidos conformes, de novo com premissas hipotéticas: metade dos pedidos é liberada por regra, sem toque humano, e o auditor recebe o caso já lido e organizado, o que reduz a análise de 12 para 8 minutos.

Etapa	Sem liberação automática	Com liberação automática (hipotético)
Pedidos que passam pela triagem humana	1.500	750
Pessoas na triagem	25	12,5
Pessoas na complementação	3,75	3,75
Minutos por análise do auditor	12	8
Auditores	12,5	8,3

O ponto do exemplo está na mecânica, já que os percentuais reais variam muito entre operadoras, contratos e tipos de pedido. A capacidade liberada pode absorver o pico sem contratação, reduzir o estoque que consome prazo e dar ao auditor mais tempo para os casos que pedem conversa com o médico assistente. O mesmo método de dimensionamento por carga, aplicado a outras áreas, está no artigo sobre dimensionamento de pessoal administrativo.

O que muda quando o pedido conforme é liberado automaticamente

A liberação automática muda a ordem do trabalho. Em vez de todo pedido entrar na mesma fila, cada pedido é lido e conferido na entrada, e só depois a operadora decide o caminho.

O pedido simples sai na hora. Beneficiário elegível, fora de carência, procedimento coberto e dentro da diretriz, prestador da rede, documentação completa: a guia é liberada e a resposta chega ao prestador e ao beneficiário sem esperar a vez.

A falta de documento aparece no primeiro contato. Quando o pedido é lido na entrada, a operadora sabe imediatamente que falta o relatório ou o exame prévio, e pede uma vez, com a lista completa, em vez de descobrir isso dias depois.

O auditor recebe o caso pronto. Pedido transcrito, regras conferidas, pontos de atenção destacados, histórico do beneficiário ao lado. O tempo do auditor vai para o julgamento clínico.

Cada decisão automática fica registrada. A operadora sabe qual regra liberou cada guia e com quais dados. Isso permite auditar a própria automação por amostragem e responder à fiscalização.

Há também cuidados. Uma regra mal calibrada libera o que não devia, e o erro aparece mais tarde, na conta. Por isso, a implantação costuma começar com a regra sugerindo e a pessoa decidindo, até a concordância entre as duas ser medida. Depois, a liberação automática entra por tipo de pedido, dos mais simples para os mais complexos, com amostragem contínua das liberações por um auditor. E a automação nunca nega: quando a regra não fecha, o pedido vai para uma pessoa. O artigo sobre IA na autorização prévia aprofunda como a leitura do pedido e a conferência de regras funcionam.

Como tratar a complementação dentro do prazo

A cartilha da ANS informa que a operadora pode pedir complementação de informações dentro dos prazos de resposta. Na gestão, a forma mais segura de trabalhar é tratar a complementação como parte do prazo, sem contar com pausa do relógio, salvo orientação diferente do jurídico da operadora.

Algumas práticas reduzem o tempo perdido:

1. Pedir uma vez, com tudo. A primeira análise identifica todos os itens faltantes e o pedido de complementação lista cada um. Pedir em rodadas é a maneira mais rápida de estourar o prazo.
2. Ser específico. "Enviar relatório médico" gera um relatório genérico. "Enviar relatório com tempo de evolução dos sintomas e tratamentos conservadores já realizados" gera o documento que o auditor precisa.
3. Usar o canal do prestador. O pedido de complementação vai para quem tem o documento, normalmente o prestador ou o médico assistente, com cópia ao beneficiário pelo protocolo.
4. Registrar no protocolo. Data do pedido, o que foi pedido, data da resposta. Isso protege a operadora em reclamação e mostra onde o tempo foi gasto.
5. Medir por prestador. Se os mesmos prestadores geram a maior parte das complementações, a solução está em orientar a rede sobre o que cada tipo de pedido precisa trazer.
6. Priorizar a resposta da complementação. O pedido que volta completo entra na frente, porque já consumiu parte do prazo.

Negativa por escrito: o que a resposta precisa ter

Quando a análise conclui pela negativa, total ou parcial, a decisão é do médico auditor, tomada a partir do caso concreto. A automação pode montar o caso e sugerir o enquadramento, mas não decide.

Pela RN 623/2024, a negativa vai por escrito, em linguagem clara e em formato que permita impressão ou download, segundo a cartilha da ANS. A resposta precisa ser fundamentada, com o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo normativo que a sustenta (Migalhas, 16/01/2026), e deve indicar o contato da ouvidoria, que tem até 7 dias úteis para responder a um pedido de revisão.

Uma estrutura que atende a esses pontos:

• Identificação do beneficiário, do protocolo e do pedido, com o procedimento descrito em linguagem comum.
• Decisão: negado, ou autorizado em parte, com o que foi e o que não foi autorizado.
• Motivo em uma ou duas frases que o beneficiário entenda.
• Fundamento: cláusula do contrato, item do Rol, diretriz de utilização ou norma aplicável.
• Responsável técnico pela decisão.
• Como pedir revisão: contato da ouvidoria e prazo de resposta.

Negativas sem fundamento claro são as que mais voltam pela ouvidoria, pela reclamação na ANS e pela Justiça. Medir quantas negativas são revertidas, e por qual motivo, é a melhor forma de melhorar a qualidade da fundamentação.

Como a UpFlux faz

A Auditoria de Liberação é o produto novo da UpFlux para a autorização de exames, procedimentos, internações eletivas, OPME e terapias. A IA lê o pedido médico em PDF ou foto, confere o pedido contra cobertura, contrato e regras clínicas, libera automaticamente o que está conforme e manda para a fila do auditor apenas o que tem mérito. Qualquer negativa é decidida por um médico auditor.

A base é a mesma da auditoria de contas médicas da UpFlux, que audita 100% das contas com mais de 450 modelos clínicos, é usada por mais de 50 cooperativas Unimed, entre elas Unimed Paraná, Unimed BH, Unimed Sorocaba e Unimed Serra Gaúcha, e se integra a Tasy, MV, Solus e ao Sistema Unimed. Para entender como a autorização se conecta à conta, veja o artigo sobre auditoria de contas médicas.

Perguntas frequentes

Qual o prazo da ANS para autorização de procedimentos?

Pela RN 623/2024, em vigor integralmente desde 1º de julho de 2025, a operadora deve dar resposta imediata em urgência e emergência, responder em até 5 dias úteis consultas, exames e procedimentos comuns, e em até 10 dias úteis procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. O prazo para realizar o atendimento é outro, da RN 566/2022.

A operadora pode pedir complementação depois de receber o pedido?

Pode. A cartilha da ANS informa que a operadora pode pedir complementação de informações dentro dos prazos de resposta. Por segurança, trate a complementação como parte do prazo, peça tudo de uma vez e registre cada etapa no protocolo.

O que é autorização automática de guias?

É a liberação de pedidos que atendem a todas as condições objetivas, como elegibilidade, carência, cobertura, diretriz de utilização, rede e documentação, sem passar pela fila humana. Cada liberação registra a regra aplicada. Pedidos com dúvida clínica ou possibilidade de negativa vão para um auditor.

A automação de autorização de guias pode negar pedidos?

Não deveria. Na Auditoria de Liberação da UpFlux, a automação tem dois destinos: liberar o pedido conforme ou encaminhar para uma pessoa. A negativa é decisão de médico auditor, comunicada por escrito, em linguagem clara, com motivo e fundamento contratual ou normativo.

Como calcular o tamanho da equipe de autorização?

Multiplique as solicitações por dia pelos minutos de triagem por pedido e divida pelas horas produtivas de uma pessoa. Para os auditores, multiplique as solicitações pelo percentual que vai a auditor e pelos minutos de cada análise. Some a complementação e verifique a capacidade no dia de pico, não só na média.

O que precisa constar na negativa de cobertura?

Pela RN 623/2024, a negativa vai por escrito, em linguagem clara, em formato que permita impressão ou download, com o motivo e a cláusula contratual ou a norma que a fundamenta. A resposta também deve indicar o contato da ouvidoria, que tem até 7 dias úteis para responder a um pedido de revisão.