A auditoria retrospectiva ocupa um papel central na saúde suplementar. É nesse momento — após a alta do paciente e a apresentação da conta médica — que a operadora consolida governança, sustentabilidade financeira e qualidade assistencial.
O objetivo? Assegurar que o cuidado prestado esteja tecnicamente adequado, contratualmente correto e em conformidade com as normas vigentes.
Mais do que um processo de conferência, a auditoria retrospectiva moderna também é considerada um instrumento estratégico. Isto é, capaz de proteger o resultado das operadoras, qualificar o cuidado e sustentar decisões regulatórias com evidência técnica.
Vamos entender melhor esse conceito? Boa leitura!
Fundamentação aplicada à auditoria retrospectiva
A estrutura do fluxo de auditoria retrospectiva adotado pelas operadoras de saúde não é empírica.
Isso porque, ela se apoia em fundamentos regulatórios, conceituais e analíticos amplamente reconhecidos na gestão da saúde suplementar.
Vale ressaltar que a auditoria retrospectiva está ancorada nas diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que orienta as operadoras quanto à necessidade de:
- Equilíbrio econômico-financeiro;
- Controle de desperdícios;
- Garantia da qualidade assistencial;
- Rastreabilidade e transparência dos processos.
Por meio de normativos, programas de qualificação e do IDSS, a ANS reforça que decisões relacionadas a glosas, ajustes e negativas devem ser tecnicamente fundamentadas, registradas e auditáveis.
Em resumo, a aplicação prática na auditoria retrospectiva com vistas às exigências regulatórias se traduzem, no dia a dia, em:
- Pareceres médicos e de enfermagem bem estruturados;
- Critérios decisórios padronizados;
- Evidências técnicas que fundamentam e sustentam as análises.
Onde a UpFlux se encaixa?
A UpFlux atua como plataforma habilitadora da conformidade regulatória, pois:
- Aplica regras alinhadas às normativas vigentes;
- Direciona o olhar do auditor e apoia com dados e fundamentos;
- Otimiza processos e identifica possíveis gargalos;
- Garante a rastreabilidade das decisões;
- Reduz o risco regulatório decorrente de interpretações divergentes;
- Oferece apoio decisório para definição de fluxos de processos na operadora.
Esse olhar permite identificar excessos assistenciais sem impacto em desfecho, otimização e melhor aplicabilidade da equipe na operadora, qualifica o uso de recursos e gerar aprendizado para prevenção de recorrências.
Dessa forma, a auditoria retrospectiva passa a atuar como instrumento de equilíbrio entre qualidade assistencial e sustentabilidade.
A complexibilidade das contas médicas
A crescente complexidade das contas médicas tornou inviável a auditoria baseada exclusivamente em:
- Análises manuais;
- Auditoria por amostragem;
- Análise prévia ao faturamento hospitalar;
- Decisões pouco padronizadas;
Nesse sentido, a tecnologia visa atender essa demanda trazendo:
- Maior escala operacional
- Consistência decisória entre auditores
- Priorização inteligente de riscos
- Redução de variabilidade e retrabalho
- Redução de desperdícios e melhor identificação de fraudes.
Assim, o auditor permanece no centro do processo, mas agora amparado por inteligência aplicada, e não sobrecarregado pelo volume.
Conclusão
À luz desses fundamentos, a auditoria retrospectiva moderna atende às exigências regulatórias da ANS, incorpora o conceito de valor em saúde e ainda utiliza dados e inteligência para ganhar escala e consistência e gerar valor.
Nesse contexto, a UpFlux se posiciona como plataforma de inteligência da auditoria retrospectiva, conectando regulação, conhecimento técnico e tecnologia.
Lembrando que a auditoria retrospectiva não é apenas uma etapa do processo. Ela é instrumento estratégico de governança, sustentabilidade e qualidade assistencial.
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