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Algumas semanas atrás, escrevi aqui sobre eficiência operacional em operadoras de saúde e sobre como melhoria de processos parece simples e óbvia, mas esbarra em cultura, medo, política e insegurança. Como o "sempre foi assim e sempre será" não sobrevive à realidade de quem precisa entregar resultado.
O tom era mais filosófico, quase introspectivo. No entanto, os números que a ANS publicou nas últimas semanas me trouxeram de volta ao mesmo assunto, e com uma urgência diferente.
O cenário mudou. E mudou rápido.
O Painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS mostrou que o reajuste médio médico-hospitalar foi de 10,76% em 2025 e caiu para 9,9% nos primeiros meses de 2026.
A sinistralidade média das operadoras encerrou os primeiros 9 meses de 2025 em 80,8%, o que representa uma queda de 2,3 pontos percentuais em relação ao mesmo período de 2024.
Em paralelo, o setor fechou 2025 com receita total de R$ 391,6 bilhões e lucro líquido de R$ 24,4 bilhões, o equivalente a 6,2% da receita. Parece confortável? Não é.
Três das maiores operadoras responderam por 49% do resultado do setor. O que significa, na prática, que metade do mercado está dividindo a outra metade do bolo — e essa outra metade inclui a maioria das operadoras de médio porte que precisam, agora, recalibrar suas teses de crescimento.
Por anos, a equação foi razoavelmente simples para quem operava planos coletivos: sinistralidade subiu, reajuste sobe junto. Cliente reclama, mas paga. O contrato segue.
Apesar disso, esse modelo está se esgotando — e não por benevolência da regulação ou por uma virada repentina de mercado. Está se esgotando porque o cliente corporativo aprendeu.
RHs estão chegando à mesa de negociação com dados, com consultorias especializadas, com a tese de revisão administrativa e judicial dos reajustes na ponta da língua. A janela de "explicar o aumento" está se fechando.
Por isso, a pergunta que fica para diretores comerciais, CFOs e superintendentes de operadoras é direta: se não posso mais sustentar margem via reajuste, de onde ela vem?
A resposta curta (e desconfortável) é: ela vem de dentro.
Voltei ao meu post de melhoria de processos porque é exatamente aqui que ele dói.
Olhar para dentro significa rediscutir acordos antigos com a rede prestadora, rever processos de auditoria que aceitam como "normal" um índice de glosas indevidas que ninguém mensura direito e enfrentar a comissão de auditoria médica que opera com critérios subjetivos quando deveria operar com regras de conformidade claras, rastreáveis e replicáveis.
Além disso, admitir que aquele fluxo de internação que "sempre funcionou assim" está, na verdade, prendendo pacientes elegíveis para alta dentro do hospital.
No fundo, é o que escrevi no post anterior: colocar dados e fatos na mesa, propor caminhos mais equilibrados e sair do mantra do "o que os olhos não veem, o coração não sente".
Afinal, a concorrência está vendo e está sentindo.
Nem todo acordo passado foi feito para prejudicar os números. Muitas vezes, foi a resposta possível para o momento. O cenário era outro e aquilo era o que dava para fazer… Reconhecer isso faz parte de qualquer processo maduro.
No entanto, reconhecer não é manter, e é aí que muitas operadoras travam.
Rediscutir um contrato de credenciamento mexe com relacionamentos construídos ao longo de décadas. Automatizar a auditoria implica admitir que parte do trabalho atual é repetitiva, falha e poderia ter sido feita diferente há anos. Criar um fluxo robusto de desospitalização significa enfrentar a inércia hospitalar e a leitura de que "diminuir internação é diminuir receita".
São travas legítimas, humanas, compreensíveis, mas não sustentáveis em um cenário em que o reajuste, antes generoso, agora desacelera para 9,9% e a inflação médica continua corroendo a operação por baixo.
Aqui entra um ponto que considero central, e que costuma ser tratado como detalhe técnico quando, na verdade, é uma decisão estratégica.
Por muito tempo, modernizar a operação de uma operadora significou comprar um sistema robusto, contratar uma consultoria para implementá-lo ao longo de meses, treinar usuários em telas complexas e torcer para que, no fim, a área operacional adotasse de fato. A realidade? Quase sempre não adotava, adotava parcialmente ou contornava por fora, em planilhas paralelas.
A boa notícia é que esse modelo também está mudando.
A tecnologia disponível hoje para operadoras de saúde já não é a mesma de cinco anos atrás. A auditoria que antes acontecia em uma fração das contas hoje pode cobrir 100% delas.
Da mesma forma, fluxos de internação podem ser monitorados em tempo real, com identificação automática de pacientes elegíveis para programas de atenção domiciliar.
Tudo isso já existe. Mas o que realmente faz diferença é como essa tecnologia conversa com quem opera.
Quando o auditor consegue perguntar, em linguagem natural "quais contas dessa rede tiveram glosa por duplicidade nos últimos 30 dias?" e recebe a resposta na hora, a relação com o dado muda.
Do mesmo modo, quando o gestor de internação pergunta "quais pacientes estão internados há mais de sete dias com perfil elegível para home care?" e tem a lista pronta para ação, o processo deixa de ser reativo e passa a ser estratégico.
Esse é o tipo de tecnologia que não exige curva de aprendizado de 6 meses, que não fica restrita à equipe de BI ou refém de consultorias externas, que não vira mais um sistema que ninguém usa.
É tecnologia que se comporta como um especialista diário ao lado do time e traz a leitura estratégica que a diretoria precisa para decidir e agir.
Não é futurismo. É vantagem competitiva.
Volto à provocação do post anterior, mas agora com peso diferente:
Preciso mover o universo para que ele entre em sintonia com o meu processo? Ou preciso realinhar meus próprios astros para entrar em sintonia com o universo?
Em 2026, o universo das operadoras de saúde estará se realinhando sozinho. Reajustes desacelerando, clientes mais informados, concorrência concentrando lucro, regulação avançando sobre auditoria e judicialização pressionando todas as pontas.
A pergunta deixou de ser se a operação precisa se reinventar. Passou a ser quem vai estar pronto quando o ciclo apertar de vez e com quais ferramentas, acessíveis a quem realmente opera, no dia a dia.
Nesse contexto, talvez a resposta mais honesta seja aquela que escrevi semanas atrás: fazer porque sempre foi assim já não é resposta.
O ciclo já está apertando. Reajustes desacelerando, clientes mais informados, concorrência concentrando lucro e a operação ainda tentando sustentar margem com processos que nasceram em outro contexto.
A UpFlux trabalha com operadoras de saúde que decidiram parar de torcer para o cenário melhorar e começaram a agir sobre o que podem controlar: auditoria, internação, conformidade e dados. Tudo isso acessível a quem realmente opera, no dia a dia.
Se sua operadora está nesse momento de revisão, faz sentido conversar.
Francine Picolli é Executiva Comercial na UpFlux, plataforma de Process Intelligence para o setor de saúde suplementar.